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Je suis inscrit(e) au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins du département :

Je suis Médecin Spécialiste en Endocrinologie – Diabète – Maladies Métaboliques, car :
titulaire du DESqualifié en Endocrinologie – Maladies Métaboliquescompétent en Endocrinologie et Diabétologie-Nutrition

Titres universitaires et/ou hospitaliers :

Merci de joindre :
- Une copie de la qualification par le Conseil de l’Ordre (ou une attestation sur l’honneur)
- Pour les médecins libéraux : une feuille de soins barrée

Notes importantes :
Pour les médecins libéraux, il est éminemment souhaitable d’être également affilié à une section locale départementale d’un syndicat « horizontal » représentatif (soit CSMF, soit SML, soit FMF), afin d’assurer votre complète représentativité et votre défense professionnelle à l’égard des instances conventionnelles locales.

RENSEIGNEMENTS A FOURNIR A LA PREMIERE ADHESION ET A CHAQUE READHESION

MODE D'EXERCICE :
- Libéral exlusif : exerçant seulexerçant en groupeexerçant en MSP
- Hospitalier exclusif : praticien hospitalierhospitalo-universitaire
- Mixte : hospitalier ou hospitalo-universitaire avec activité libéraletemps partiel libéral et temps partiel praticien hospitalierlibéral avec vacations hospitalières
- libéral et salarié non hospitalier
- salarié non hospitalier exclusif

SITUATION CONVENTIONNELLE :
conventionné secteur 1
conventionné secteur 2avec OPTAM
nonconventionne

VIE PROFESSIONNELLE :
Etes-vous membre :
- d'un syndicat médical horizontal : ouinon - Si oui, lequel : CSMFSMLFMF
- d'un syndicat de praticiens hospitaliers : ouinon
- élu des URPS : ouinon
- élu du Conseil Départemental de l’Ordre : ouinon

SOCIETES SAVANTES :
Etes-vous membre :
- de la Société Française d’Endocrinologie : ouinon
- de la Société Francophone du Diabète : ouinon
- de la Société Française de Nutrition : ouinon
- Autres (précisez):