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    Je suis inscrit(e) au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins du département :

    Je suis Médecin Spécialiste en Endocrinologie – Diabète – Maladies Métaboliques, car :
    titulaire du DESqualifié en Endocrinologie – Maladies Métaboliquescompétent en Endocrinologie et Diabétologie-Nutrition

    Titres universitaires et/ou hospitaliers :

    Merci de joindre :
    - Une copie de la qualification par le Conseil de l’Ordre (ou une attestation sur l’honneur)
    - Pour les médecins libéraux : une feuille de soins barrée

    Notes importantes :
    Pour les médecins libéraux, il est éminemment souhaitable d’être également affilié à une section locale départementale d’un syndicat « horizontal » représentatif (soit CSMF, soit SML, soit FMF), afin d’assurer votre complète représentativité et votre défense professionnelle à l’égard des instances conventionnelles locales.

    RENSEIGNEMENTS A FOURNIR A LA PREMIERE ADHESION ET A CHAQUE READHESION

    MODE D'EXERCICE :
    - Libéral exlusif : exerçant seulexerçant en groupeexerçant en MSP
    - Hospitalier exclusif : praticien hospitalierhospitalo-universitaire
    - Mixte : hospitalier ou hospitalo-universitaire avec activité libéraletemps partiel libéral et temps partiel praticien hospitalierlibéral avec vacations hospitalières
    - libéral et salarié non hospitalier
    - salarié non hospitalier exclusif

    SITUATION CONVENTIONNELLE :
    conventionné secteur 1
    conventionné secteur 2avec OPTAM
    nonconventionne

    VIE PROFESSIONNELLE :
    Etes-vous membre :
    - d'un syndicat médical horizontal : ouinon - Si oui, lequel : CSMFSMLFMF
    - d'un syndicat de praticiens hospitaliers : ouinon
    - élu des URPS : ouinon
    - élu du Conseil Départemental de l’Ordre : ouinon

    SOCIETES SAVANTES :
    Etes-vous membre :
    - de la Société Française d’Endocrinologie : ouinon
    - de la Société Francophone du Diabète : ouinon
    - de la Société Française de Nutrition : ouinon
    - Autres (précisez):